21 de abril de 2015

LACAN QUOTIDIEN. TDAHAS. Trouble déficit de l’attention avec hyperactivité au sein de la Haute Autorité de Santé. Recommandations de l’Institut Psychanalytique de l’Enfant, par Daniel Roy

L’Institut Psychanalytique de l’Enfant a participé en octobre 2014 à la consultation publique de la HAS concernant les Recommandations de bonne pratique pour le TDAH. Celles-ci étant désormais disponibles sur le site de la HAS, il nous a semblé bon de poursuivre notre examen de cette publication. Ce n’est pas une tâche aisée, ni plaisante, pour nous.

Sous couvert d’une recension exhaustive des divers travaux « internationaux » (USA, UK et Canada essentiellement) et d’une volonté déclarée d’un abord « intégratif », ces recommandations se révèlent, en effet, être une compilation de toutes les pseudo-évidences autoproclamées scientifiques qui ont été à l’origine de la création de cette entité nosographique et qui accompagnent son expansion mondialisée, conjointement à l’extension de la prescription de méthylphénidate.

L’ensemble du document se trouve biaisé du fait de l’absence de tout regard critique sur l’apparition de cette entité « TDAH », sur sa prétendue existence depuis le début du siècle passé, sur la base neurobiologique non démontrée de l’action de la méthylphénodate, sur l’action des laboratoires et l’action de la psychiatrie universitaire dans la promotion de ce diagnostic, sur l’introduction de l’évaluation cognitive et comportementale à tous les niveaux de la vie de l’enfant.

À la place, nous est proposée une perspective œcuménique, soulignée par la presse, dont le moins que l’on puisse dire est qu’elle ne nous convainc pas telle qu’elle se formule dans ce document : « Cependant émerge depuis plusieurs années une conception intégrative des diagnostics pédopsychiatriques qui propose de réunir les deux modèles neuro-développemental et psychanalytique au lieu de les opposer. Dans cette perspective intégrative le TDAH est considéré comme un diagnostic dimensionnel neurodéveloppemental s’inscrivant dans différentes organisations psychopathologiques au sens du modèle psychanalytique. Dans l’ensemble de ces approches, les facteurs étiologiques s’inscrivent dans un modèle multifactoriel où les facteurs génétiques neurobiologiques interagissent avec les facteurs environnementaux. » (Argumentaire p. 16)

Que vise la HAS en mettant ainsi à son étude de telles Recommandations, si ce n’est à installer durablement ce cadre diagnostique dans le paysage médical et sociétal français ? Face à cette question, nous nous autorisons à lui faire quelques recommandations.

1) Trouble déficit de l’attention en épistémologie de la médecine : 

Comment identifier cette entité DSM, alors qu’elle s’est d’abord présentée sous les espèces de l’hyperactivité, puis en privilégiant le déficit de l’attention, enfin en ajoutant un troisième item « l’impulsivité » ? Nous avons là une création nosographique bien mal formée. Si mal formée que la liste de ses co-morbidités recouvre quasiment tous les autres « troubles » que peut présenter un enfant, ce qui rend impossible d’établir un diagnostic différentiel. De plus, est répété à l’envi qu’il ne s’agit en aucun cas d’une maladie (antienne bien connue), mais d’un « trouble », c’est-à-dire d’un ensemble ordonné de plusieurs symptômes, ce qui depuis la nuit des temps constitue la définition d’une maladie. Voilà qui est décidément bien troublant !

Le traitement réservé dans l’Argumentaire à l’histoire de cette entité TDAH est lui-même sujet à caution. On y appelle à la rescousse le neurologue français D. M. Bourneville, célèbre pour sa « sclérose tubéreuse », qui aurait fait, nous dit-on, une description exacte de ces symptômes en 1897 dans son ouvrage « Le traitement médico-pédagogique de différentes formes de l’idiotie » ! Mettre ainsi en perspective les observations médicales faites sur des enfants enfermés dans des asiles au début du XXe siècle avec un tableau apparu sur un mode « épidémique » dans les années 1990 chez les enfants scolarisés aux USA, nous apparaît comme un forçage bien singulier... Ou alors il faut en conclure que les enfants du siècle qui commence sont prisonniers de discours éducatifs particulièrement déréglés, aussi déréglés que pouvait l’être la ségrégation subie par les enfants pauvres et déviants au début du XXe siècle ! C’est une hypothèse qu’il ne serait pas vain de vérifier...

Nous recommandons donc la lecture des ouvrages de Michel Foucault et ceux de Ian Hacking (par exemple Entre science et réalité, Éd. La Découverte, Paris, 2008) 

2) Trouble de l’attention en neurobiologie

Quant à l’introduction du méthylphénidate (Ritaline et consorts), on connaît précisément sa première utilisation pour calmer les mouvements incontrôlés des séquelles d’encéphalites aux États-Unis. Le terme « hyperactivité » apparaît dans ce contexte précis, puis va opérer un glissement progressif vers une entité intermédiaire, un syndrome « minimal-brain-damage », fondé sur l’hypothèse d’un dysfonctionnement neurologique en cause dans le comportement des enfants turbulents, qui ne tiennent pas en place, etc. Ceci fonde le sophisme suivant : le méthylphénidate agit sur les mouvements incontrôlés des IMC (Infirmités motrices cérébrales); s’il agit sur les enfants «turbulents», alors les enfants turbulents présentent un « dommage cérébral ». Il ne reste plus qu’à le trouver. Des dizaines, voire des centaines, d’équipes de chercheurs de par le monde sont attelés à chercher ce dommage cérébral à l’origine du trouble – c’est dire s’il s’agit d’une affaire sérieuse! Nous rappellerons ici simplement la méta-analyse de François Gonon, chercheur au CNRS, à laquelle la HAS se garde bien de faire référence : F. Gonon, CNRS UMR 5227, J.M. Guilé, Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Université P. & M. Curie, D. Cohen, CNRS UMR 8189, « Le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité: données récentes des neurosciences et de l’expérience nord- américaine », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, vol. 58, août 2010.

3) Trouble de l’attention en santé publique

Cette publication de la HAS met sur le devant de la scène deux catégories de médecins : le « médecin de premier recours » et « le spécialiste ». Par définition, le « médecin de premier recours » ignore tout du « trouble » en question (autisme, TDAH, dyslexie, etc.) et aspire ardemment à être formé et informé, car on ne sait quelle puissance obscure (peut-être la psychanalyse française...) s’est évertuée à lui en cacher l’existence. Enfin informé par la HAS et formé à l’utilisation d’échelles d’évaluation simplifiées – n’oublions pas qu’il n’a rien à voir avec un « expert » –, on lui fait miroiter une place d’importance : il sera « au centre du réseau » des divers intervenants nécessaire à la prise en charge d’un tel trouble. L’ampleur de la tâche qui lui incombe paraît peu réaliste à loger dans l’emploi du temps d’un médecin généraliste ! 

Face à lui s’élève la figure auguste de l’expert, ici dénommé « le spécialiste du TDAH ». Nous ignorions jusqu’alors qu’il existait des psychiatres « spécialistes du TDAH » : il s’agit vraisemblablement d’un cursus universitaire récent qui institue une sur-spécialité, elle-même divisible en sur-sur-spécialités. Il y aura (il y a peut-être déjà ?) des spécialistes du Trouble déficit de l’attention avec hyperactivité et des spécialistes dudit trouble sans hyperactivité, des spécialistes des « impulsifs », etc. Nous recommandons ici la lecture des textes qui ont fondé la psychiatrie de secteur en France. 

4) Trouble hyperactivité des lobbies pharmaceutiques

Nous recommandons la lecture de l’article « The impending globalization of ADHD: Notes on the expansion and growth of a medicalized disorder » de Peter Conrad et Meredith R. Bergey (Department of Sociology, Brandeis University, Waltham, MA, USA), paru dans Social Science & Medicine, en décembre 20141. L’abstract donne un aperçu précis du propos des auteurs qui démontrent l’action concertée des divers groupes d’intérêt agissant dans le but de « globaliser » le diagnostic de TDAH et la prescription de méthylphénidate au niveau mondial : « Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) has been medicalized in the United States since the 1960s. Primarily used in North America until the 1990s, ADHD diagnosis and treatment have increasingly been applied internationally. After documenting the expansion of ADHD in a global context, this paper presents five brief international examples examining ADHD usage and expansion: the United Kingdom, Germany, France, Italy and Brazil. We then identify and describe several vehicles that facilitate the migration of the ADHD diagnosis: the transnational pharmaceutical industry; the influence of western psychiatry; moving from ICD to DSM diagnostic criteria; the role of the Internet including the related advent of easily accessible online screening checklists; and advocacy groups. Finally, we discuss what this globalization of a diagnosis reflects about the potential global medicalization of other conditions. »

5) Trouble hyperactivité en évaluation

Ah ! Les échelles d’évaluation ! Quelle bénédiction que cette floraison de scales élaborées par les départements de psychiatrie nord-américains et si aimablement déjà traduites par nos amis canadiens francophones ! Enfin disponibles pour le désormais fameux « médecin de premier recours » et les non moins fameux « spécialiste du TDAH », mais aussi bien sûr pour les parents, les enseignants – cœur de cible de l’évaluation du trouble dans ses coordonnées cognitives –, les orthophonistes, les psychomotriciens, les ergothérapeutes, les neuropsychologues... Il est assuré que lesdites échelles aideront lesdits « spécialistes » à gravir quelques échelons dans leur « spécialité ». Il est moins sûr que l’enfant s’y retrouve autrement que comme objectivé dans un comportement, une conduite, un dysfonctionnement. Mais n’ayons crainte, on s’adressera à lui pour lui expliquer que « ça n’est pas de sa faute » (Ah, l’horrible spectre de la culpabilisation !), ni de celle de ses parents, et qu’il n’a qu’à bien prendre son médicament et à apprendre à vivre avec son « trouble »...

Aux amateurs d’échelles, nous recommanderons l’escabeau (joke lacanien).

6) Trouble impulsivité de la HAS

Nous en venons donc à nous interroger sur le degré d’impulsivité à l’œuvre au sein de la HAS, impulsivité qui pousse irrésistiblement cet organisme à encourager et soutenir les voies les plus sujettes à caution tant au niveau de la clinique que de la recherche en neurobiologie, de la santé publique et de l’histoire de la médecine.

Cette impulsivité, accompagnant une hyperactivité évaluatrice et un grand déficit de l’attention portée aux enfants de notre siècle, est sans nul doute le seul élément causal que nous pouvons reconnaître à l’origine de ces Recommandations, car personne ne songera à invoquer une sujétion aux lobbies pharmaceutiques, aux pressions de la psychiatrie universitaire cherchant à reconfigurer le champ de la clinique et à celles de certaines associations ayant sites militants sur la toile. Vu le caractère endémique de cette impulsivité de la HAS face à tout le champ de la souffrance psychique, nous recommanderions volontiers à celle-ci une sévère quarantaine !

En guise de conclusion, une anecdote

Notre collègue Laurent Dupont, qui anime actuellement le réseau francophone du CEREDA, me racontait avoir reçu un jeune enfant porteur d’un diagnostic de TDAH, dûment évalué. Plusieurs entretiens avec la maman et avec l’enfant plus tard, l’attention s’était déplacée ailleurs, et l’enfant avait pu trouver à qui parler, ce qui n’est pas si fréquent quand on est « hyperactif » et « impulsif ». La maman, satisfaite des effets thérapeutiques, s’empressa de faire connaître le nom de Laurent Dupont autour d’elle. Bientôt voilà notre collègue institué « spécialiste du TDAH » par la dame ! Et sollicité comme tel par d’autres parents inquiets. Il ne le refusa pas et ouvrit ainsi le champ pour d’autres rencontres possibles. Cher Laurent, vous pourrez désormais dire à chacun de ces parents que vous êtes devenu « spécialiste de leur enfant » !
Cette « spécialité » nous convient, qui reste à la merci de la rencontre entre la parole de l’enfant autour de ses symptômes, l’inquiétude légitime des parents et l’accueil privilégié qui leur est fait par le psychanalyste ou le praticien formé à la psychanalyse – premier, deuxième... ou dernier « recours ».

Notes:

1-. Conrad P. & Bergey M.R., « The impending globalization of ADHD: Notes on the expansion and growth of a medicalized disorder », Social Science & Medicine, vol. 122, décembre 2014, p. 31-43. Version numérique à acquérir sur : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953614006650