NÚMERO 336
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ECO DO REINO UNIDO
«DSM-5 e o futuro do diagnóstico psiquiátrico»
Colóquio no Instituto de Psiquiatria do King's College, em Londres
Véronique Voruz e Janet Haney *
O DSM-5 fez manchete recentemente: a opinião pública se interessou pelo processo de negociação dos diagnósticos julgados «pouco científicos», pelos conflitos de interesse entre diversos grupos ou pesquisadores, ou ainda pelas questões sócio-políticas do diagnóstico, tais como o acesso a um apoio educativo e financeiro de certas «categorias» (como a síndrome de Asperger). Falou-se muito, também, sobre o perigo da supermedicalização da condição humana[1], até mesmo do imperialismo americano e da sua exportação de rótulos psiquiátricos para o resto do mundo sem levar em conta as especificidades culturais[2]. Ao longo das críticas, o DSM apareceu, para a maior parte das opiniões (pública e professional reunidas), como um instrumento de saber-poder da profissão psiquiátrica em conexão com a indústria farmacêutica e sem relação com a experiência subjetiva ou a direção do tratamento. Nos meses que antecederam a sua publicação viu-se, por isso, florescer toda uma série de ataques:
Os ex-presidentes das comissões de trabalho do DSM-III e do DSM-IV, Robert Spitzer e Allen Frances, criticaram-no pela falta de transparência e de validade científica (pobreza metodológica).
As associações de pacientes, que se definem cada vez mais como «sobreviventes da saúde mental», como a Speak Out Against Psychiatry [SOAP], Hearing Voices Network, ou Mind Freedom International, censuram-no pela falta de atenção à realidade subjetiva das pessoas ditas doentes mentais e de tentar «naturalizar» seus sofrimentos.
Emblema dos «sobreviventes da psiquiatria» que protestaram diante do IoP
(«Desequilíbrio químico, meu traseiro»)
As associações psi, como a Sociedade Britânica de Psicologia [BPS], a Rede da Psiquiatria Crítica [CPN] ou ainda Saúde Mental Européia, para citar apenas algumas das centenas de organizações que se declararam contra o DSM-5, criticaram-no sua falta de fundamentação empírica, a insuficiência de elementos sobre as causas biológicas da doença mental, ou ainda a falta de interesse aplicado nas experiências singulares dos pacientes. Os psiquiatras da CPN, anteciparam-se frente ao anunciado fracasso do DSM-5 e consideram que sua profissão está em um momento crucial da sua história, para além de todo paradigma psiquiátrico em vigor. A psiquiatria deve se refundar, epistemologicamente e em suas práticas, sob pena de perder toda legitimidade. «A vida psíquica dos humanos é discursiva por natureza»[3], afirmam eles; o modelo biomédico não é então adequado. Eles estão em busca de um novo paradigma, de tendência preponderantemente marxistizante – a saber, eles pensam os problemas de súde mental como consequências das desigaldades sociais.
O diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental [NIMH], uma seção do Departamento Americano de Saúde, Thomas R. Insel, o critica por não se apoiar suficientemente em pesquisas da neurociência. NIMH está, ao mesmo tempo, posicionado para obter fundos dos 100 milhões de dólares destinados pelo Presidente Obama ao programa de pequisas Brain Initiative (como lembra Éric Laurent em seu artigo «Fin de uma época», publicado em Lacan Cotidiano n°319).
O DSM, então, falha em muitas coisas. Ele já não possui muitos atributos! Essa multiplicidade de vozes dissonantes, o número crescente de controvérsias, demonstram claramente que ninguém sabe mais, realmente, o que é um transtorno mental, e muito menos o que significaria dizer estar com boa saúde mental. No DSM, em todo caso, a fronteira entre transtorno e normalidade é reduzido a uma questão de limiar, para o mesmo afeto ou sintoma. Aquém é normal, e além é anormal. Lamentamos que a leitura de Canguilhem (O normal e o patológico) não seja mais considerada suficientemente atual.
Um paradigma em desaceleração pode ser mais fértil que um discurso bem ensaiado.
Ao vivo da IoP
Decidimos, então, participar do colóquio de 4 e 5 de junho de apresentação do DSM-5 à comunidade dos psiquiatras anglófonos no Instituto de Psiquiatria (IoP), instituto que se auto definiu como o mais eficiente centro de pesquisa em psiquiatria da Europa. Queríamos ouvir o que os arquitetos e os defensores do DSM-5 tinham a dizer sobre seu projeto, e sobre as críticas que ele suscitou. A tese de Éric Laurent em Lacan Cotidiano n°319 nos inspirou: ele previu o fim do paradigma psiquiátrico e a reconfiguração do discurso da saúde mental pelo paradigma neurológico. Essa reconfiguração está em curso; pode-se ler as premissas na introdução pelo NIMH do Research Domain Criteria (RDoC)[4].
Os convidados do IoP eram eminentes: o presidente da comissão do DSM-5, David Kupfer, assim como vários psiquiatras ingleses e americanos de renome, que trabalham para a OMS no estabelecimento do CID-11 (Classificação International de Doenças), estes na comissão do DSM, aqueles no Collège Royal de Psiquiatras; ou ainda especialistas em diagnósticos específicos como o autismo (Autistic Spectrum Disorder), o Disruptive Mood Dysregulation Disorder, ou o diagnóstico – rejeitado pela comissão do DSM – de «síndrome de psicose atenuada» (APS). O único outsider nesse aéropage[i] médico-psiquiatra, além de um antigo paciente que se tornou pesquisador, era Nikolas Rose, sociólogo de inspiração foucautniana conhecido por sua postura crítica sobre os efeitos induzidos pelas disciplinas da criminologia, das ciências da vida, da neurosciência e da psiquiatria sobre os indivíduos em questão .
Classificar
A conferência foi aberta por Shitij Kapur, decano e Chefe do Departamento do IoP. Seu argumento era simples: as falhas e as deficiências da psiquiatria de outrora se daviam à falta de classificação dos transtornos mentais. Anteriormente, era feita somente a partir de três categorias: histeria, psicose, outras. Felizmente, na década de 1920 os psiquiatras americanos inventaram um manual estatístico para organizar a população manicomial em 22 transtornos. Progressivamente, as classificações psiquiátricas passaram a incluir todos os transtornos, não mais só aqueles da população manicomial. Segundo ele, o problema principal ao qual os psiquiatras têm se confrontado é o da classificação, o que justifica a orientação da Associação Psiquiátrica Americana (APA): rever o manual incessantemente, para que ele esteja sempre o mais próximo possível da realidade.
O Professor Horwitz fez uma breve história do DSM. Antes da segunda guerra mundial, 21 dos 22 transtornos reconhecidos pela classificação psiquiátrica (que concerniam somente às populações manicomiais) eram transtornos psicóticos. O retorno dos soldados após a guerra fez aparecer diferentes tipos de problemas que não podiam ser atribuídos a fatores genéticos ou biológicos, pois esses soldados haviam sido escolhidos cuidadosamente antes de serem enviados ao front. Era evidente que seus transtornos eram circunstanciais, não levantados, então, pelo sistema manicomial. Assim nasceu o DSM-I. «Infelizmente» esse primeiro manual foi muito influenciado pela psiquiatria psicanalítica e o diagnóstico diferencial, dando destaques às neuroses, diz ele, mantendo-se muito «teórico»: é uma manual de clínicos e não de pesquisadores. A psiquiatria, para reafirmar sua fundação profissional, ameaçada por disciplinas alternativas (psicologia e psicanálise), começou, com o DSM-II, a se apropriar da metodologia médica: ensaios clínicos controlados e evidências estatísticas que substituíram os estudos de casos. O DSM-III de Spitzer ganhou a batalha contra a teoria psicanalítica e introduziu condições objetivas, mensuráveis e baseadas estritamente na observação dos sintomas. O resultado foi um manual "ateórico", «agnóstico quanto à etiologia», alegrou-se Horwitz. A qualquer um que tenha os sintomas, lhe é atribuída a categoria correspondente, ponto. A etiologia se torna supérflua – assim como a psicanálise. O DSM-III obteve um sucesso imediato, por razões que se deviam a tudo, menos à eficácia dos tratamentos propostos: organização do reembolso das despesas médicas, dos medicamentos e encargos, legitimidade científica da profissão psiquiátrica. O NIMH o adota para regular pesquisas e subsídios (sem categoria DSM não há fundos). Desse modo, os pais ficaram encantados pois eles estavam cansados de ver sua responsabilidade implicada nos transtornos de seus filhos. Enfim, isso ocasionou um verdadeiro ganho para as empresas farmacêuticas que daí puderam desenvolver e comercializar medicamentos específicos para cada transtorno. Os DSM-IV e V representam tentativas de resposta às críticas em dois pontos: alta frequência de comorbidade e poucas pesquisas sobre as causas biológicas. Estes manuais não tiveram o mesmo sucesso do DSM-III.
Em seguida David Kupfer, presidente da comissão de trabalho do DSM-5, começa por nos dizer que a indexação por algarismos romanos havia sido abandonada, para simbolizar a «modernidade» do novo DSM. O objetivo da APA era o de melhorar a validade e a confiabilidade dos diagnósticos do DSM incorporando o máximo possível de pesquisas, provenientes do maior número possível de países (13 países), e do maior número possível de profissionais (psicólogos, neuroscientistas etc.). A APA tenta claramente dissimular sua pobreza epistemológica e metodológica pela acumulação de dados. De fato, D. Kupfer, mais na defensiva, tem se esforçado na defesa do DSM-5 mostrando que tudo havia sido feito para melhorar a sua confiabilidade classificatória.
O Professor Rutter, conhecido psiquiatra britânico, em seguida, identificou porquê a comunidade psiquiátrica tinha a necessidade de uma classificação: para discutir entre profissionais; para reagrupar os diferentes indivíduos em «tipos»; eventualmente para conduzir o tratamento.
O objetivo primeiro do DSM-5 é abertamente de legitimar a profissão psiquiátrica em suas atividades de pesquisa e de lhe permitir obter subvenções. Na IoP não há debate sobre a própria validade da idéia de classificação, nem questionamento sobre o tratamento. Ao mesmo tempo, os «sobreviventes da psiquiatria» manifestam à frente da porta... e psiquiatras se questionam: «Não entendo porquê eles nos querem mal. Fizemos tudo para os ajudar!»
Uma «sobrevivente da psiquiatria» manifesta diante da IoP,
cuja entrada foi cuidadosamente protegida contra qualquer intrusão intempestiva
Outsider
Essa foi a vez de Nikolas Rose, chefe do Departamento de ciências sociais, saúde e medicina da KCL. Ele havia calculado seu discurso para que ele fosse «entendível» pelos psiquiatras muito circunspectos. Ele demonstrou que os diagnósticos psiquiátricos tinham principalmente funções sociais: licença-médica, subsídio para invalidez, reembolso de cuidados, hospitalização involuntária, prevenção de risco, epidemiologia, pesquisa, seguro saúde, identificação, significação cultural, importância biopolítica, gestão de «pessoas em risco», organização e reagrupamentos categorial de indivíduos heterogêneos, e assim por diante. Dado o grande impacto das funções sociais dos diagnósticos, N. Rose ocupou-se em enfatizar a responsabilidade daqueles que se entregam à tarefa de criar essas categorias diagnósticas. Em seguida ele chamou a atenção para as consequências epistemológicas da visão unificadora do DSM: um terço da população européia adulta é hoje considerada como sofredora de um transtorno mental em um determinado ano de sua vida. O resultado de tal medicalização da experiência humana é a redução da etiologia à fisiopatologia; ora, não há substrato biológico da doença mental, nem da demarcação entre o bem e o mal-estar. N. Rose, então, opõe a metodologia DSM àquela dos RDoC: para o DSM, os pesquisadores observam fenômenos clínicos e buscam correlacioná-los aos traços neurobiológicos. Para o RDoC, tratar-se-ia de observar o cérebro e de correlacionar padrões a fenômenos clínicos. Esses dois modelos têm isso em comum, o fato de se confrontarem a questões da definição: o que é a saúde mental? a doença mental? Enfim, esses dois métodos centram a psiquiatria na pesquisa e não na prática e no tratamento. Em sua conclusão, N. Rose citou a posição da BPS afirmando que era essencial reconceituar a psiquiatria a partir de experiências específicas do paciente e não mais a partir do diagnóstico, no qual as funções são antes de tudo sociais.[5]
Professor Nikolas Rose
Como se nada tivesse acontecido
Apesar da intervenção visada de N. Rose, a tarde continuou como se nada tivesse acontecido, com uma discussão sobre categorias diagnósticas específicas. Tudo com inúmeras estatísticas, tabelas, curvas, discussão de items etc.
A tarde se encerrou com a apresentação de uma professora de ética médica beneficiária de um prêmio de pesquisas para estudos qualitativos sobre os efeitos da Ritalina nas crianças com diagnóstico de TDAH. Apresentou gravações de voz de crianças que diziam o quanto a Ritalina as havia ajudado no seu cotidiano (sic) e mostrou seus desenhos (a título de provas visuais, sem dúvida).
Devemos rir?
A Presidente do Conselho do Collège Royal des Médecins Généralistes, Dra. Clare Gerada, abriu a sessão do segundo dia desculpando-se por ser uma generalista (o que provocou risos) e apresentou David Clark (Professor de psicologia experimental da Universidade de Oxford, Professor convidado da IoP), como «o psicólogo mais citado de todos os tempos, ainda mais que Eysenck[6]» (desta vez não houve risos – quis ela ser irônica?), cujo impacto sobre a profissão de generalista era grande, pois ele havia se empenhado para tornar as TCCs disponíveis a seus pacientes e desempenhado um papel crucial para o sucesso do programa IAPT (Improved access to psychotherapy) – que generalizou as TCCs como A forma de psicoterapia oferecida pelo sistema de saúde pública. D. Clark começa assim: «Para aqueles dentre vocês que leem the Observer» [um jornal de esquerda], diz ele com um sorriso de entendido, «vocês sabem que a BPS publicou um comunicado dos mais virulentos contra o DSM. Essa declaração condena a não-cientificidade do DSM e afirma que ele é o produto de negociações de comissões e de busca de consenso», e acrescenta, não sem cinismo, que o DSM «apresenta mais interesse para a psicologia que para a maioria das pessoas», pois era «útil para fazer lobby com os políticos». Então ele declara que «não havia testes randomizados e controlados da TCC genérica». Após uma breve pausa para observar os efeitos desta revelação no público, ele prolongou sua preeminência apresentando provas em powerpoint de que as TCCs eram mais eficazes que as outras formas de terapias, na maioria dos casos. O estudo que forneceu essas provas, não foi referenciado. Ninguém se atreveu a rir.
Norman Sartorius, ex-diretor da divisão de Saúde Mental da OMS, em seguida, apresentou Vikram Patel (Professor de Saúde Mental Internacional da London School of Hygiene and Tropical Medicine), que discorreu sobre o tema «porquê o DSM-5 é importante para a saúde mental global?», mas, tomou a palavra primeiramente para dizer: «O DSM-5 não é oportuno e há risco de prejudicar a saúde mental global». Este breve clarão foi rapidamente extinto; ele explicou que os conflitos de interesses tendo envolvido o DSM-5 «colocava em risco o apoio financeiro dos governos e de outros doadores» em lugares do mundo onde a psiquiatria não estava ainda bem estabelecida. Em seguida, Felicity Callard, historiadora e socióloga de Durham, apoiou-se em sua experiência pessoal para afirmar que um diagnóstico não era objetivo, mas cultural, e denunciou a «voz masculina» do DSM. Questionado pelo público sobre esta «voz masculina» do DSM, o Professor Sartorius respondeu em uma grande confusão: «Você quer saber se eu tenho voz?», provocando uma explosão de risos geral.
Validade?
A última sequência da conferência foi sobre a Síndrome de Psicose Atenuada (APS), categoria não contemplada pelo DSM. O Professor Murray, Professor de pesquisa psiquiátrica da IoP, falou sem rodeios sobre os americanos e o DSM-5 deles, bem como das mudanças nos poderes econômicos e psiquiátricos. Debatedores ingleses, alemães, holandeses e americanos, em seguida, contestaram a validade do abandono da categoria APS, provas visuais de apoio para demonstrar que esse rótulo (que sequer ousamos chamar diagnóstico) deveria estar incluído. A um psiquiatra neo-zelandês, que o questionou da sala, «Mas a APS tem alguma validade?», o Professor Murray respondeu assim:
— «Os hamburgers existem, mas eles não têm validade.» [risos]
— «O que devo colocar nos meus relatórios?»
— «Algo vago e descritivo.»
— «Então as categorias do DSM são subjetivas?»
— «Claro!»
— «É por isso que temos tantos rótulos no Manual!»
— «Para poder escolher o que melhor convém…»
— «E para que todo mundo possa colocar a mão nas subvenções!» [hilariedade geral]
A mesa redonda de encerramento fez o que pôde para dar uma aparência de respeitabilidade científica ao DSM e para atrair o público para sua causa. O que poderia suscitar questões de poder, de prestígio e de financiamento não foi levantado. À guisa de conclusão, S. Kapur propôs uma votação por levantamento de mão sobre a seguinte questão:
«O DSM-5 irá:
a) agravar a situação;
b) melhorar a situação; [Ninguém teve a ideia de perguntar para quem seria esta melhoria]
c) faz alguma diferença?»
Resultado: Mais da metade dos participantes votaram «c)».
Cinismo
Por trás do véu dessa votação teatral, vimos perfilar a reconfiguração das alianças entre pesquisa e política. A profissão psiquiátrica se dirige, em sua maioria, para indicadores objetivamente verificáveis da doença mental, preferencialmente aqueles que estão no cérebro, apesar do DSM-5, do qual os psiquiatras ingleses não hesitaram em dizer que eles o utilizam unicamente para preencher documentos administrativos requisitados. A conferência colocou em evidência um verdadeiro cinismo da parte dos psiquiatras presentes: a classificaçãon diagnóstica serve para preencher formulários de avaliação, para requerer fundos de pesquisas, para publicar os artigos credenciados necessários para a progressão profissional. Durante dois dias não houve qualquer referência à questão do tratamento, senão em termos de gestão do sintoma.
Tradução Véronique Voruz
* Véronique Voruz e Janet Haney são membros da London Society (LS) e da New Lacanian School (NLS)
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[1] De-Medicalizing Misery: Psychiatry, Psychology and the Human Condition, Rapley M., Moncrieff J. and Dillon J. eds., Palgrave Macmillan 2011.
[3] Bracken P. et al "Beyond the Current Paradigm", The British Journal of Psychiatry [2012] 201: 430-434, p. 432 pour la citation.
[4] Critérios que fornecem a busca mítica de sinais objetivos da doença mental por meio da neuro-imagem, de marcadores genéticos e de transformações objetivamente rastreáveis de funções cognitivas nos três domínios: emoção, cognição e comportamento.
[6] Eysenck foi professor de Psicologia na IoP entre 1955 e 1983, conhecido sobretudo por suas ideias controversas sobre raça e inteligência.
[i] NT:"Aéropage" – Do latim, areopӑgus: areópago - Tribunal de Athenas, na Grécia, adp. do gr. Áreios pagus. (Houaiss).
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