9 de octubre de 2013

MATERIALI VERSO PADOVA


La scuola nel trattamento degli autistici: una particolarità italiana[1]
Chiara Mangiarotti
L'11 ottobre 2011, l'Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato la Linea Guida 21 (LG21) intitolata «Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti». Il documento fa riferimento al sistema delloScottisch Intercollegiate Guidelines Network, SIGN, (2007) che stabilisce una linea di forze delle prove empiriche (evidence-based medicine), o «grading», sulla base dei disegni sperimentali utilizzati (ad esempio randomizzazione, meta-analisi, studi di coorte), anche se non usa i sistemi di «grading» ma preferisce esprimere discorsivamente «l'intensità con la quale [raccomanda] una determinata pratica clinica, ritenendo che un'accurata formulazione del testo permetta di esplicitare ugualmente (o meglio) la forza delle raccomandazioni.»[2] Al primo posto, tra i programmi intensivi comportamentali raccomandati, troviamo «l'analisi comportamentale applicata (Applied Behaviour Intervention, ABA): gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e i comportamenti adattativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico»[3].
Mentre la «Raccomandation de bonne pratique» fa esplicito riferimento alla psicoanalisi per escluderla, nella Linea guida 21 la psicoanalisi non è menzionata neanche tra i trattamenti di cui non si hanno prove sufficienti per valutarne l'efficacia, tra cui figurano l'equitazione assistita, la Tomatis sound therapy, il massaggio tradizionale tailandese e il Quigong sensory training.
Dobbiamo allo scandalo suscitato dalla vicenda dei nostri colleghi francesi a proposito del film Le mur – La psychanalyse à l'épreuve de l'autisme di Sophie Robert,  a cui è stato dato ampio spazio dai media, che l'esclusione della psicoanalisi dai trattamenti previsti per l'autismo sia stata amplificata[4]. Il dibattito mediatico, al di là dell'applicazione della psicoanalisi alla clinica dell'autismo che è stata la causa scatenante, non cela neanche troppo l'attacco alla psicoanalisi stessa come possibilità di cura. Il suo scalpore ha rischiato forse di offuscare un importante aspetto delle conseguenze della Linea guida 21 e della sua ricezione in Italia che emerge attraverso il confronto con la Francia e che vorrei mettere in rilievo.
A differenza che in Francia, in Italia non c'è stata nessuna levata di scudi da parte del mondo psichiatrico. Al contrario, la SINPIA, Società Italiana di Neuropsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza, ha fatto proprie le linee guida per il trattamento dello spettro autistico che ha contribuito a stilare, attraverso una sua rappresentanza nel gruppo di lavoro che le ha formulate. Quanto alla psichiatria, basti dire che nelle «Linee di indirizzo regionali per i Disturbi dello Spettro Autistico della Regione Veneto» si constata che  «I dati del flusso informativo regionale sull'Assistenza psichiatrica territoriale consentono di verificare l'evoluzione di un fenomeno noto e diffuso, ossia la "sparizione" delle diagnosi e delle prese in carico di autismo dopo i 18 anni di età da parte dei DSM (Dipartimenti di Salute Mentale), determinando una "invisibilità" dell'autismo adulto con impossibilità di accedere a interventi appropriati per il disturbo.»[5]
I servizi di neuropsichiatria infantile sul territorio nazionale sono caratterizzati dalla totale disomogeneità, sia per quanto riguarda le figure professionali che li compongono, sia per quanto riguarda l'orientamento terapeutico. Anche i servizi in cui prevale un orientamento di tipo relazionale sono più preoccupati di far fronte alla ormai cronica carenza di risorse, sia per quanto riguarda il personale che per quanto riguarda gli strumenti a loro disposizione, ad esempio i test, un deficit che, tra l'altro, impedirebbe loro di applicare le linee guida anche qualora ve ne fosse la volontà. Sappiamo ad esempio che moltissimi servizi non sono in grado di fornire alcun supporto psicoterapeutico di nessun tipo e fanno quello che possono, generalmente riescono a effettuare un primo inquadramento diagnostico e forniscono certificazioni di handicap per la scuola[6].  E qui giungiamo al punto cardine che costituisce la differenza italiana: la scuola.
 La particolarità della storia della psichiatria in Italia, con il movimento di Basaglia per la chiusura degli ospedali psichiatrici e la legge 180 sull'abolizione degli ospedali psichiatrici, ha avuto delle ripercussioni anche sulla scuola, con l'integrazione dei portatori di handicap nei normali livelli scolastici, scuola dell'obbligo e scuole superiori[7].  Quella che è stata una grande conquista della scuola italiana,  si rivela oggi il canale preferenziale per l'applicazione della linea guida 21 che, così come avviene in Francia, per quanto riguarda il trattamento dei disturbi dello spettro autistico, prevede il passaggio dalla cura all'educazione e dall'educazione all'addestramento attraverso le tecniche ABA. Da parte degli specialisti delle tecniche comportamentali non vi è dubbio che tali programmi debbano essere applicati dalla scuola: «La scuola in particolare deve riassumere il proprio compito direttivo nel campo dell'educazione speciale, facendo cessare il predominio sanitario che rappresenta un pesante aspetto di quella che è stata definita la medicalizzazione dell'handicap»[8].
Il trasferimento di competenze dalla sanità alla scuola ha trovato terreno fertile in una scuola sempre più orientata dai metodi della valutazione. Insegnanti di sostegno e operatori per l'integrazione scolastica e sociale sono orientati prevalentemente attraverso i metodo ABA[9]. Alcuni dirigenti scolastici permettono ad esperti ABA inviati dai genitori e a loro carico di svolgere sessioni all'interno della scuola, con buona pace della libertà di insegnamento.
Nella realtà dei fatti però, la povertà di mezzi da cui è affetta la scuola italiana a tutti i livelli e il turn-over degli insegnanti, determinano situazioni in cui né i docenti si trovano ad avere strumenti validi per svolgere il loro lavoro, né i bambini autistici sono supportati da un programma particolarizzato e continuativo. Soprattutto le tecniche cognitivo comportamentali non tengono conto che insegnanti e educatori di fronte al bambino autistico si trovano a dover fare i conti con l'angoscia che la barriera comunicativa dell'autismo genera in loro. Recentemente un'educatrice di scuola materna mi ha detto che programmi e le scadenze imposti dai programmi comportamentali provocavano in lei una grande ansia, aumentata dall'opposizione che trovava nel bambino. Non appena si è rilassata e ha tentato un diverso approccio, partendo da quello che il bambino le offriva per trovare una breccia che le permettesse di entrare nel suo mondo, la situazione è cambiata radicalmente. Se nel panorama della scuola italiana l'applicazione all'autismo  delle tecniche cognitivo comportamentali sembra essere dominante, tuttavia nelle sue maglie organizzative ci sono ancora spazi per il seme della diversità, per approcci relazionali che si discostano dal modello unico che si tenta di imporre[10]. Sarebbe auspicabile che queste esperienze si moltiplicassero, entrassero in rete tra di loro e facessero conoscere i loro risultati per poter dimostrare l'esistenza di valide alternative al metodo ABA.  


[1] Anticipiamo parte del testo pubblicato in: É. Laurent, La battaglia dell'autismo. Dalla clinica alla politica, di prossima uscita presso Quodlibet.
[2] Linea Guida 21 «Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti», a cura dell'Istituto Superiore della sanità, ottobre 2011, p. 7, (consultabile su internet).
[3] Ibid. 55.
[4] È possibile seguire le tappe principali di questo dibattito attraverso i seguenti articoli: «L'autismo dei lacaniani» di Gilberto Corbellini, ordinario di Storia della medicina all'università La Sapienza di Roma, Il sole 24 ore del 12/02/2012; «Senza prove non è terapia», di G. Corbellini Il sole 24 ore del 4/3/2012. Agli articoli virulenti di Corbellini rispondono quattro analisti che superano le divisioni tra le diverse scuole di appartenenza: Stefano Bolognini, presidente della Società psicoanalitica italiana e dell'International Psychoanalytical Association, Simona Argentieri, analista didatta dell'Associazione italiana di psicoanalisi, Antonio Di Ciaccia, che in questo contesto non ha bisogno di presentazioni e Luigi Zoja, noto analista junghiano, per firmare insieme «Il manifesto», La Repubblica del 22/2/ 2012; e Massimo Recalcati «Chi ha paura della psicoanalisi. Quella cura speciale contro le terapie brevi», La Repubblica del 8/3/2012. Segnaliamo la petizione dell'Istituto di Ortofonia di Roma, cui abbiamo aderito come Scuola Lacaniana di Psicoanalisi e la mozione 1/00946 del 19/3/2012 a firma dell'On. Paola Binetti, entrambe volte a riaprire un tavolo di discussione con l'ISS contro l'imposizione di un modello unico.
[5] Regione Veneto, Deliberazione della Giunta Regionale n. 2956 del 28/12/2012, Allegato A, (disponibile su internet).
[6] La legge 104 dell'integrazione scolastica garantisce il collegamento scuola-servizi-famiglie per realizzare dei piani personalizzati. Carenze di risorse dei servizi e  turnover degli insegnanti, che vanifica la  continuità nel tempo della relazione con il bambino, rendono spesso difficile la sua attuazione
[7] La legge 517 del 1977 prevede l'integrazione nella scuola dell'obbligo. Nel 1988 una sentenza della corte costituzionale dà la possibilità alle persone disabili di accedere anche agli istituti superiori. La legge 104 del 1992 infine stabilisce i criteri generali per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti della persona portatrice di handicap.
[8] D. Mariani Cerati, «Un confronto con gli stati Uniti la Linea Guida 21 dell'ISS e la linea Guida federale USA dell'aprile 2011», in «Un dibattito sulla Linea Guida 21 "Il Trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti"», a cura di Luca Surian dell'Università di Trento, (disponibile su internet).
[9] L'Università di Modena e di Reggio Emilia hanno indetto un corso di perfezionamento a distanza in «Tecniche comportamentali per bambini con disturbi autistici ed altri evolutivi globali» che hanno visto circa 1500 iscritti e altrettanti uditori. Su questo modello anche il Miur si appresta a commissionare alle Università corsi riservati ai propri dipendenti, cfr. D. Mariani Cerati, «Un confronto con gli stati Uniti la Linea Guida 21 dell'ISS e la linea Guida federale USA dell'aprile 2011», cit.
[10] Cfr. C. Mangiarotti, a cura di, Il mondo visto attraverso una fessura. A scuola con i bambini autisticiQuodlibet, Macerata 2012, in cui, a partire da un corso di formazione sulle tematiche dell'autismo coordinato da Martin Egge, insegnanti e operatori scolastici relazionano la loro esperienza con i bambini.

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