7 de febrero de 2015

LACAN COTIDIANO. Valérie Pera Guillot, Jean-Charles Troadec.

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Autismo: o Inserm valida a psicoterapia psicodinâmica, por Valérie Pera Guillot

Éric Laurent, no texto intitulado « Autismo: onde nós estamos? », publicado em Lacan Quotidiano n°430 , em outubro de 2014, faz referência a trabalhos recentes do Inserm que valorizaram a eficácia dos métodos psicodinâmicos no tratamento das pessoas ditas com autismo. O Inserm fez, junto com três centros hospitalares (Paris Necker, Pitié-Salpêtrière, Tours), um estudo intitulado « Abordagens psicoterapêuticas do autismo. Resultados preliminares a partir de 50 estudos de caso » (1), publicado em 2014. Desde a introdução, o tom já está dado: trata-se de preencher «a falta gritante na França  de trabalhos neste domínio» e de ultrapassar os limites impostos pelos estudos controlados randomizados utilizados nas pesquisas anteriores.

 

Em 2004, a expertise coletiva do Inserm sobre a avaliação das psicoterapias havia descartado a psicanálise, não sabendo como cifrar as mudanças do funcionamento subjetivo. Apesar dessas falhas, os mesmos métodos de cálculo foram utilizados em 2012 pela Autoridade Nacional Francesa de Saúde (HAS) para definir as recomendações de uma boa prática concernindo o autismo e os TED ( distúrbios invasivos do desenvolvimento). Por falta de dados sobre a eficácia das abordagens psicanalíticas e da psicoterapia institucional, tanto uma como a outra foram tomadas como « não consensuais » (2). Um ano mais tarde, em maio de 2013, o Plano autismo 3 dava um passo, não mantendo senão os « dispositivos sanitários e médico-sociais (…) respeitados como recomendações de boas práticas » segundo a HAS, excluindo, portanto, de imediato, a psicanálise.

Para esse novo estudo, a equipe de pesquisadores do Inserm não se contentou com essas asserções. Ela retomou a avaliação das psicoterapias a partir dos novos métodos de avaliação utilizados na psiquiatria e na saúde mental há menos de dez anos. Ela escolheu aplicar essa metodologia de avaliação no autismo, centrando o estudo em torno de três questões: « Por que, como e em que condições, uma psicoterapia age? » (3). A pesquisa se desenvolve respeitando o quadro habitual de cuidados da criança, a avaliação da psicoterapia sendo feita em condições ditas naturais. Os pesquisadores se baseiam na dimensão qualitativa na elaboração dos resultados, destacando o que a Evidence based practice não podia medir: « a qualidade de vida, a adaptação à comunidade e as relações interpessoais ».

O objetivo da pesquisa é fazer a relação entre os processos da psicoterapia e as mudanças que ocorreram na criança. O método leva em conta o contexto no qual se desenvolve o estudo. Assim, para cada criança, são examinados: a idade, o ambiente em que vive, as comorbidades, os tratamentos complementares à psicoterapia.

No que concerne o autismo, a avaliação incide sobre três registros: a redução do comportamento autístico, os ganhos funcionais e desenvolvimentistas, o funcionamento psíquico no quadro da psicoterapia. Escalas de avaliação sofisticadas, tomando critérios tais como « olhar brilhante, com uma boa tonalidade de troca » ou « alternância de júbilo e de pavor no encontro com o olhar », são completadas pelo estudo das interações entre a criança e o terapeuta. In fine, a quantificação desses elementos permite à equipe de pesquisadores « situar » o funcionamento psíquico da criança.

Pontos fortes se destacam desse estudo realizado durante um ano em cinquenta casos de crianças com autismo, para os quais 80% das terapias estudadas foram conduzidas por terapeutas experientes de orientação psicanalítica, e por 20% de terapeutas de orientação cognitivo-comportamental e psicomotora; para esses últimos, ele precisa « que eles praticam terapias de troca e de desenvolvimento». Quanto às cinquenta crianças estudadas, entre as evoluções notáveis são citadas: « a busca de verdadeiras mudanças, a limpeza, a linguagem, o grafismo». Por outro lado « o desaparecimento das estereotipias e o aparecimento do jogo simbólico (…) a noção do tempo linear e a tolerância à separação» são menos perceptíveis durante o tempo do estudo.

Nas interações terapeuta-criança, os critérios avaliados mais característicos que acompanham essas mudanças na criança são a sensibilidade do terapeuta, sua implicação e sua adaptação ao desenvolvimento da criança. Essa sensibilidade, qualquer que seja o método aplicado – psicodinâmico ou cognitivo comportamental –, se traduz pela adaptação do terapeuta às possibilidades da criança. Assim, os autores destacam que « a abordagem psicoterapêutica praticada pelo terapeuta depende por um lado – e talvez completamente – das possibilidades que lhe são oferecidas ou não pelo funcionamento da criança, qualquer que seja a abordagem de referência». E ainda que eles assegurem que « as terapias de orientações psicanalíticas e cognitivo-comportamentais sejam bem diferenciadas», a adaptação do terapeuta ao paciente conduz os mesmos autores à conclusão de « que não há técnica « pura », mas que ela é sempre ajustada ao paciente».

Da análise dos resultados, percebe-se que « a psicoterapia conduzida nas condições naturais, por praticantes experimentados e formados para a especificidade do autismo, trabalhando numa perspectiva aberta para o exterior, e geralmente com um apoio importante da família, está associada a mudanças significativas ». São notadas, nas cinquenta crianças avaliadas durante um ano, uma redução dos sintomas e a aquisição de novas funcionalidades, mas também « um crescimento do sentimento de segurança interior e uma melhora da representação do mundo». Quanto à aquisição da linguagem, para além da facilitação da expressão verbal, foi medido como o trabalho do terapeuta permite à pessoa com autismo se exprimir espontaneamente ou através do jogo.

Concluindo, o estudo dos resultados mostra que « os ingredientes mais salientes da ação terapêutica são o enquadramento, o ajuste da abordagem do terapeuta à situação própria da criança, a importância dada à experiência afetiva da criança e a possibilidade de suportar suas manifestações extremas, e diferentes ações cujo denominador comum é a linguagem ». O resumo, mais explícito ainda, retorna várias vezes sobre o ajuste do terapeuta à criança como fator essencial do sucesso da terapia. As qualidades pessoais do terapeuta, « reativo e sensível que se ajusta à criança », e « o respeito [das] iniciativas [da criança] » são os mecanismos essenciais que subjazem às evoluções. Os elementos assim medidos são atribuídos às terapias ditas « relacionais », quer elas se digam psicanalíticas ou das TCC. Os critérios assim avaliados nos parecem ser o mínimo exigível para todo acolhimento e acompanhamento dessas crianças. É urgente que a HAS leve em conta essas avaliações a fim de promover uma política de saúde respeitosa dos sujeitos aos quais ela se dirige.

Entretanto, esta avaliação não dá conta da diferença que a psicanálise introduz e que a distingue radicalmente das psicoterapias. Com efeito, em nenhum momento se leva em conta essa criação que constitui o objeto autístico, a partir do qual cada sujeito inventa seu lugar singular no mundo. Que tais estudos sejam necessários para sustentar o bem fundado das terapias analíticas é uma manifestação de nossa época, na qual cientificismo e capitalismo conduzem o número a se sobrepor à invenção e à letra.



Notas:
1 : Thurin J.-M., Thurin M., Cohen D., Falissard B., « Approches psychothérapeutiques de l'autisme. Résultats préliminaires à partir de 50 études de cas », Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence 62 (2014), p. 102-118, www.isir.upmc.fr/files/2014ACLN3103.pdf
2 : HAS, « Interventions globales non consensuelles », Autisme et troubles envahissants du développement, Recommandations mars 2012, p. 27.
3 : As citações que seguem se referem todas ao artigo sobrecitado, « Approches psychothérapeutiques de l'autisme. Résultats préliminaires à partir de 50 études de cas ».


O furo aberto entre dois DSM
A revista de imprensa U.S. «United Symptoms», por Jean-Charles Troadec

«Os sintomas na civilização devem ser primeiramente decifrados nos Estados Unidos»
Eric Laurent e Jacques-Alain Miller, (O Outro que não existe e seus comitês de ética)



Grande número de estudos publicados no que poderíamos chamar de a nova época psiquiátrica concerne à comparação entre o DSM-IV e o DSM-5 (excluindo a mudança na numeração). No momento do gigante Human Brain Project, a psiquiatria americana parece mais preocupada pelo fato de escrever sobre a nova edição do DSM do que com o projeto de tornar o funcionamento do cérebro tão legível quanto o Human Genome Project o fez em relação ao DNA. Um furo se abriu para a psiquiatria entre a edição dos dois manuais. O que anuncia « o fim de uma época », como aponta Éric Laurent. Esse furo tenta ser bordejado o tempo todo por publicações que visam compreender o impacto do novo DSM sobre o número de prescrições de medicamentos, por exemplo, mas mais ainda sobre o número de assegurados recentemente beneficiários dos tratamentos, ou recentemente excluídos de certos diagnósticos, etc.

Por que comparar um antigo manual com um novo, já que o novo deveria tornar o antigo obsoleto? O DSM não segue a lógica da inovação, na qual quando sai um novo Iphone, ele torna o seu antiquado. Novo não é sinônimo de última moda na psiquiatria moderna. Nós já o havíamos observado anteriormente a propósito da inovação em matéria de « novos » medicamentos psicotrópicos colocados no mercado, cujas fórmulas químicas frequentemente só diferem muito pouco das antigas.

A revista internacional The Lancet, editada conjuntamente em Londres e Nova Iorque, publicou assim em 14 de agosto de 2014 um artigo intitulado: « Distúrbio Pós-traumático e DSM-5: as consequências inesperadas da mudança»1.

O artigo busca verificar se os veteranos de guerra considerados como sofrendo de uma síndrome pós-traumática na versão IV o seriam igualmente na versão 5. O que está em jogo tem envergadura já que concerne às pensões por invalidez, às aposentadorias e aos reembolsos de tratamentos para certos beneficiários atuais que o novo DSM poderia excluir. 

Ora, desde as acusações da imprensa em relação aos DSM sobre a questão problemática do número de autistas, em explosão, se compreende facilmente que as dúvidas se dirijam a outros distúrbios. E os resultados são significativos: entre os soldados que caem nos critérios diagnósticos do DSM-IV, 30% não entram naqueles do DSM-5. Isso não é verdadeiramente uma surpresa. O que é inquietante, é que 45% dos soldados que sofrem de síndrome pós-traumática, segundo os dois manuais, mostram discordâncias nos sintomas concernidos. Quer dizer que quando se está traumatizado, não é por causa dos mesmos sintomas para a nova versão do manual do que pelos da precedente. O que aconteceu?


O autor analisa que a diferença entre as duas ferramentas se situaria na abordagem abertamente comportamental do 5, enquanto que ela deveria permanecer naquilo que poderia ser chamado de a primeira emenda do DSM : ser ateórico. « Uma pergunta que pede uma resposta é a de saber como os critérios do DSM-5 foram excessivamente influenciados pela teoria cognitiva e comportamental em razão do domínio desse tratamento nesse campo, a despeito de sua eficácia, no entanto, colocada em questão». O autor faz referência ao artigo publicado em 2008 na revista Clinical Psychology, intitulado: « A relativa eficácia das terapias de referência no tratamento dos stress pós-traumáticos: meta-análise e comparações».

O problema espinhoso do estado mental dos US Soldiers

Fora as questões ligadas às pensões, aquela do estado mental dos soldados preocupa o Exército americano desde que a taxa de suicídio nas tropas ultrapassou aquela dos mortos em combate em 2008. Entretanto, o número de medicamentos psicoativos prescritos para as tropas entre 2005 e 2011 (antipsicóticos, sedativos, estimulantes e estabilizadores de humor) aumentou 682% segundo a Tricare Management Activity, o serviço que se ocupa das questões de saúde no ministério da Defesa. O paradoxo reside no fato de que o número de tropas combatentes durante esse período, entrementes, baixou2. Ora, os tratamentos visam tratar dos stress pós-traumáticos devidos ao combate3.

O artigo publicado no célebre jornal incrimina diretamente o excesso de medicação em razão da ampla utilização dos antipsicóticos para o tratamento do stress pós-traumático. Ora, os antipsicóticos não são reconhecidos como eficazes para esse tipo de patologia. Por exemplo, em 2011 o serviço de neurociência do Departamento do Centro Nacional dos Veteranos sofrendo de stress pós-traumático, em Connecticut, publicou um estudo sobre a utilidade dos neurolépticos no tratamento das síndromes depressivas dos antigos combatentes que concluía que a Risperidona (antipsicótico de segunda geração) não tinha mais efeito do que um placebo4.

O laço entre os militares e os psicotrópicos não é novo e esses dados devem ser postos em perspectiva junto com outro escândalo: o excesso de prescrição de Ritalina às tropas americanas desde os anos sessenta. Percebe-se agora que isso aumentaria de fato o risco de stress pós-traumático.

Já em seu livro Puta de morte sobre a guerra do Vietnam, o co-roteirista de Full Metal Jacket e de Apocalypse Now, Michael Herr, antigo correspondente de guerra, descreve muito bem o uso da Ritalina pelas tropas americanas. Essa anfetamina tinha a virtude de tornar as tropas mais calmas e de fazê-las se manterem mais tempo sem sono. Desde sua colocação no mercado em 1954, a publicidade da Ritalina dava o tom: « Ela reconforta e estimula – com medida »5. Seu nome vem do apelido de Marguerite, Rita, a mulher do Dr Leandro Panizzon que sintetizou a molécula em 1944. Rita, ela própria, se beneficiou da ação tonificante do produto, para tratar de sua tensão arterial muito baixa: « Eu tomei Ritalina ocasionalmente antes de um jogo de tênis », dizia ela6


Mas o problema é que a Ritalina facilitaria ao mesmo tempo a exposição ao stress pós-traumático. Com efeito, a Ritalina ajuda as aprendizagens – e já que a psiquiatria americana considera o traumatismo sob um ângulo cognitivo, portanto como uma má aprendizagem do medo, a Ritalina se torna, portanto, uma ajuda para aprender melhor o medo. Nessa perspectiva, ela expõe portanto os soldados a um mais-de-medo.

Aprende-se melhor com Ritalina, pois se facilita as associações de condicionamento. Daí o sucesso com as crianças e com os estudantes que têm maus resultados escolares. Mas então, como é com os soldados? Facilitar-se-ia de fato o condicionamento do medo. E já que o traumatismo é considerado como uma má aprendizagem, então a Ritalina facilitaria assim o stress pós-traumático. Eis onde está a psiquiatria moderna, espremida entre as perspectivas química e cognitivo-comportamental.

Perda de confiança

Todas essas revelações acabam por ter consequências em ampla escala.  As autoridades sanitárias começam a se inquietar com as repercussões sobre a população dessas divulgações que tocam regularmente a psiquiatria e a medicina em geral; conflito de interesses, falso estudo, etc. Acaba-se por escamotear o sujeito-suposto-saber.

Um estudo recentemente publicado no New England Journal of Medicine aborda justamente a confiança que os pacientes de vinte e nove países têm em seus médicos. Esse estudo classifica os Estados Unidos no  24o lugar8. À pergunta : « Você tem confiança nos médicos do seu país ?», 58% das pessoas responde  « sim ». Não apenas se inquieta com o que a população americana pensa de sua medicina, mas se comparam com a Europa. Ora, nesse ponto, a Suíça é o primeiro país: 83% da população responde « sim ». Por outro lado, quando se pergunta: « Você está satisfeito com os tratamentos recebidos? », os Estados Unidos se encontram no terceiro lugar. Como explicar essa nuance? Essa diferença entre a confiança nos médicos e o sentimento de ser bem tratado, é a diferença que há entre o amor de transferência e a crença nos avanços da ciência. É o médico que trata ou é o medicamento? 


Esse signo deve ser situado entre os signos do « fim de uma época », para qualificar a mudança de paradigma que se opera atualmente na psiquiatria americana. Porque, notemos, é o National Institute of Mental Health que realizou esse estudo (em conjunto com a Robert Wood Johnson Foundation). Ele impulsionou uma dinâmica de mudança há dois anos diante das diferenças do DSM. Ele se posicionou abertamente contra o empreendimento DSM indicando que ele não desejava mais comer desse pão. Será que ele se interessaria agora pelas consequências dos erros da psiquiatria com seus pacientes ?

O fim de uma época é acompanhado, portanto, por um novo gênero de estudos no qual é comparado o antes e o depois de cada edição do DSM. O número desse tipo de publicação é, com efeito, impressionante. No site da Psychological Association pode-se encontrar centenas de artigos que comparam as duas edições a fim de facilitar para os psicólogos o estabelecimento de novos diagnósticos.  Doravante medem-se as devastações e os efeitos da era DSM e se interessa pela confiança, digamos pelo amor de transferência, que os pacientes têm por seus médicos. O amor, não é o signo, como indica Lacan em mais...ainda, de « que se muda de discurso » ?9


Notas:
1 Mc Farlane, A., « PTSD and DSM 5 : the unintended consequences of change », in The Lancet Psychiatry, vol.1, issue 4, 14 august 2014 - http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(14)70321-9/fulltext
3 Parágrafo e o seguinte publicados uma primeira vez no artigo « Born to kill », no blog das Journadas 43 da Ecole de la Cause freudienne.
4 Krystal J.-H., et al., «Adjunctive risperidone treatment for antidepressant-resistant symptoms of chronic military service-related PTSD : a randomized trial», 3 août 2011, disponible sur internet.
5 Weber, R., «Histoire de la Ritaline, par Novartis», in Life Sciences, février 2000  -http://www.hypsos.ch/Infos/viewtopic.php?f=6&t=103
6Ibid.
7 Friedman, R., «Why are we drugging our soldier?», in The New York Times, 21 avril 2012 -http://www.nytimes.com/2012/04/22/opinion/sunday/why-are-we-drugging-our-soldiers.html?ref=ritalindrug&_r=0
8 Blendon, R., Benson, J., Hero, J., « Public Trust in Physicians — U.S. Medicine in International Perspective »in The New England Journal of Medecine, oct 23, 2014.
9 Lacan J., Le Séminaire, Livre XX, Encore, Paris, Seuil, 1975, p. 21.